Como é feito o tratamento da sífilis na gravidez?
A sífilis na gravidez tem tratamento eficaz e, quando é feito atempadamente, reduz de forma marcada o risco de sífilis congénita. Na prática, o tratamento recomendado baseia-se em penicilina (em injeção), com o esquema ajustado ao estádio da infeção e com tratamento do(s) parceiro(s) para evitar reinfeção. O acompanhamento inclui controlo com análises e, em algumas situações, vigilância ecográfica do bebé.
O que significa ter sífilis durante a gravidez?
A sífilis é uma infeção causada pela bactéria Treponema pallidum que pode ser transmitida por contacto sexual e, durante a gravidez, pode passar para o bebé através da placenta. Mesmo quando a grávida não tem sintomas, a infeção pode afetar a gestação, o que torna o rastreio pré-natal particularmente relevante.
Do ponto de vista clínico, gostamos de esclarecer logo que há tratamento eficaz e a maioria das situações tem boa evolução quando o diagnóstico é feito cedo e o esquema é cumprido corretamente.
Porque é tão importante tratar rapidamente?
A sífilis pode causar complicações graves na gravidez e no recém-nascido, mas é uma infeção evitável e tratável quando identificada atempadamente. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), quando a grávida recebe tratamento adequado com penicilina benzatina no início da gravidez, o risco de desfechos adversos para o feto torna-se mínimo, idealmente antes do 2.º trimestre.
Também é importante ter noção do contexto epidemiológico: segundo o Relatório Epidemiológico Anual do ECDC (dados de 2023), Portugal teve uma taxa de notificação de 11,0 casos de sífilis por 100 000 habitantes. Isto reforça a importância de mantermos rastreio e prevenção ativos na gravidez, sobretudo quando existe risco acrescido.
Como é feito o rastreio e o diagnóstico na gravidez?
Na vigilância da gravidez em Portugal, o rastreio da sífilis inclui, de forma geral, um teste não-treponémico (como VDRL) no 1.º e no 3.º trimestres. Se o VDRL for positivo, recomenda-se confirmação com um teste treponémico (por exemplo, TPHA ou FTA-ABS).
Na prática clínica, avaliamos sempre:
- O tipo de teste que veio positivo (treponémico vs. não-treponémico) e o respetivo “título” (quando aplicável);
- Se há sinais / sintomas atuais ou história prévia de sífilis tratada;
- O risco de exposição recente e a necessidade de testar e tratar parceiro(s).
Um pormenor que faz diferença na gravidez: nem todos os resultados “positivos” significam infeção ativa no momento. Por exemplo, testes treponémicos podem manter-se positivos após infeção antiga tratada, e podem existir resultados discordantes que exigem confirmação e interpretação clínica (sobretudo para evitar tratamento desnecessário ou, pelo contrário, não perder uma infeção recente).
Qual o tratamento de sífilis na gravidez?
O tratamento de sífilis na gravidez é decidido após estadiamento clínico e serológico, mas a penicilina G é o único antibiótico com eficácia comprovada para tratar infeção fetal e prevenir sífilis congénita.
Sífilis recente (primária, secundária ou latente precoce)
Em regra, utilizamos penicilina benzatina por via intramuscular, no esquema recomendado para o estádio. Em grávidas com sífilis recente, existe evidência de que uma segunda dose (uma semana depois da primeira) pode ser benéfica para reduzir o risco fetal, em situações selecionadas.
Sífilis latente tardia ou de duração desconhecida
Nestes casos, o tratamento é feito com doses semanais de penicilina benzatina por várias semanas (tipicamente três). Aqui insistimos muito no cumprimento do calendário, porque atrasos relevantes entre doses podem obrigar a reiniciar o esquema completo na gravidez.
Neurossífilis / sífilis ocular
Quando há suspeita de envolvimento neurológico ou ocular, a abordagem é diferente e pode implicar penicilina endovenosa e orientação em contexto hospitalar, com articulação entre equipas.
Como confirmamos que o tratamento resultou?
Após o tratamento, o seguimento baseia-se em avaliação clínica e em análises de controlo, sobretudo testes não treponémicos (como RPR ou VDRL) para acompanhar a evolução do valor numérico (“título”) ao longo do tempo. Na gravidez, o calendário de reavaliação é adaptado à idade gestacional.
De forma prática:
- Quando o diagnóstico e o tratamento ocorrem até às 24 semanas, é habitual repetir a serologia cerca de 8 semanas depois e voltar a reavaliar no final da gravidez / no parto;
- Se o tratamento for feito após as 24 semanas, muitas vezes o controlo principal é feito no parto (ou muito próximo dessa fase);
- Importa sublinhar que, durante a gravidez, nem sempre há tempo para observar uma descida acentuada antes do nascimento. Por isso, a ausência de uma redução “de quatro vezes” do título não significa automaticamente falha. O que levanta mais suspeita é uma subida sustentada do valor, o que pode indicar reinfeção ou resposta inadequada.
Em certas circunstâncias, considera-se que o tratamento pode não ter sido o suficiente para eliminar o risco para o bebé, sendo necessário vigiar e, às vezes, tratar o recém-nascido. Isto pode acontecer nas seguinte situações:
- O bebé nascer em menos de 30 dias após o início do antibiótico;
- Persistirem sinais clínicos de sífilis no momento do parto;
- O título no parto ser quatro vezes superior ao valor registado antes do tratamento.
Existem riscos relacionados com o tratamento de sifilis na gravidez?
Em geral, o benefício do tratamento supera claramente os riscos, porque o objetivo é proteger a mãe e o bebé. Ainda assim, há efeitos e situações que explicamos sempre:
Reação de Jarisch-Herxheimer
Pode surgir nas primeiras 24 horas após iniciar penicilina (febre, arrepios, dores no corpo, mal-estar). Na segunda metade da gravidez, esta reação pode associar-se a contrações, diminuição dos movimentos fetais ou sinais de stress fetal, pelo que orientamos vigilância e procura de avaliação obstétrica se estes sinais aparecerem.
Alergia e reações ao antibiótico
Reações alérgicas verdadeiras são raras, mas possíveis. É por isso que, perante suspeita de alergia, planeamos confirmação/estratégia com segurança e, quando indicado, dessensibilização.
Dor local e efeitos “esperados”
A injeção pode ser desconfortável e pode existir dor local. Mesmo assim, não devemos adiar o tratamento quando está indicado.
Como prevenir reinfeção durante a gravidez e no pós-parto?
Na gravidez, prevenir reinfeção é quase tão importante como tratar a primeira vez, porque uma nova exposição pode voltar a colocar o bebé em risco.
Na prática, sugerimos focar em três pontos:
- Tratar parceiro(s) e contactos de forma coordenada;
- Evitar relações desprotegidas até terminar o tratamento e até haver orientação médica (em muitos casos, preservativo é recomendado durante este período);
- Cumprir rastreios / controlo até ao parto e, se existir novo risco, repetir análises mesmo que já tenha sido tratado anteriormente.
Perguntas frequentes
Quantas injeções são necessárias?
Depende do estádio (sífilis recente vs. latente tardia / duração desconhecida) e do momento da gravidez. Após avaliação, definimos o esquema mais adequado e explicamos o calendário dose a dose.
O que acontece se eu falhar uma dose?
Na gravidez, sobretudo em esquemas semanais para sífilis tardia, atrasos importantes podem obrigar a repetir o esquema completo para garantir eficácia.
Sou alérgica à penicilina. Posso tomar uma alternativa?
Na gravidez, recomenda-se dessensibilização e penicilina, porque não existem alternativas comprovadas como equivalentes na prevenção de sífilis congénita.
O tratamento pode provocar parto prematuro?
Existe risco de reação de Jarisch-Herxheimer, que pode desencadear contrações e stress fetal, sobretudo na segunda metade da gravidez. Por isso, orientamos sinais de alerta e quando procurar avaliação obstétrica.
O meu parceiro não tem sintomas. Precisa de ser tratado?
Muitas infeções são assintomáticas. Avaliar e tratar parceiro(s) é essencial para reduzir reinfeção e transmissão.
Quando devo procurar ajuda médica?
Recomendamos avaliação médica se tiver teste positivo / duvidoso, contacto sexual de risco, sintomas compatíveis, ou se, após iniciar tratamento, surgir febre com contrações, diminuição dos movimentos fetais ou preocupação com o estado geral.
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